Condutas das sociedades de Terapia Nutricional na Covid-19.

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Diante da pandemia do novo coronavírus (COVID-19) que leva ao quadro de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS-CoV-2), diversas sociedades médicas estão se posicionando quanto às condutas que os profissionais de saúde devem tomar, seja para melhor atender seus pacientes, seja para que tenham mais cuidados com contato e mobilização dos doentes.

Como parte dos pacientes infectados com maior gravidade irá necessitar de cuidados intensivos, nomeadamente, ventilação artificial, a terapia nutricional se faz presente – e se fará cada vez mais – principalmente, para reduzir os riscos relacionados aos quadros de desnutrição. É extremamente bem postulado na literatura e prática clínica, que o tempo de internamento prolongado em unidades de terapia intensiva (UTI) já é considerado fator de risco para quadros de desnutrição, com destaque à perda de massa e força/desempenho muscular, levando à uma queda na qualidade de vida do doente, bem como aumento nas suas disfunções e morbidade, mesmo longo período após a alta.

Neste informativo, compilamos os pontos mais importantes para a prática clínica da equipe de terapia nutricional diante dos quadros de infecção por COVID-19, dentro das três grandes sociedades de terapia nutricional, quais sendo a BRASPEN, ASPEN e ESPEN, dentro dos seus recentes posicionamentos:

1) COMO PROCEDER COM A TRIAGEM E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL?

Deve ser conduzida de forma precoce, se possível, dentro das primeiras 48 horas de internamento, independente da gravidade do caso. Ainda, os cuidados relativos ao profissional da saúde com os equipamentos de proteção individual (EPI) deverão ser tomados. Em caso de escassez de EPIs ou em protocolos instituições onde haja limitação da entrada de profissionais nos setores de internamento com casos suspeitos/confirmados, a avaliação deverá ser realizada com o auxílio dos demais profissionais da saúde (enfermeiros, fisioterapeutas, médicos) para melhor acurar o risco e estado nutricional do doente.

2) QUANDO INICIAR A TERAPIA NUTRICIONAL? QUAL A VIA DE INDICAÇÃO?

A terapia deverá ser iniciada de forma precoce, dentro das primeiras 48 horas, assim que identificado o risco e estado nutricional, para reduzir a influência do quando nutricional na clínica do doente.

Nos pacientes não graves/não ventilados, a via oral é preferencial, com o uso de suplementos nutricionais orais (SNO) dentro dos que não conseguirem atingir pela alimentação cerca de 60% das suas necessidades.

Em casos de não atingimento das necessidades, mesmo com o uso de SNO, ou em casos de intubação, deverá ser optado pela nutrição enteral. As sociedades internacionais indicam posicionamento gástrico, preferencialmente, por se tratar de procedimento mais ágil e possível de ser realizado “às cegas”. Com isso, a associação de agentes procinéticos está indicada para controlar possíveis intercorrências gastrointestinais. Evitar, ao máximo, a necessidade do uso de endoscopia digestiva para posicionamento da sonda, para reduzir potencial de contaminação. Não é indicado a verificação de volume residual gástrico para esses pacientes, em hipótese alguma.

A parenteral deverá ser utilizada apenas em casos de impossibilidade de utilização do trato gástrico, com avaliação criteriosa para sua escolha.

3) QUAL O APORTE NUTRICIONAL INDICADO?

Em pacientes utilizando a via oral, deverá ser garantido um mínimo adicional diário de 400kcal e 30g de proteína, através do uso de SNO. Isso garantirá o aporte energético-proteico mínimo, além de facilitar o atingimento das necessidades nutricionais diárias de micronutrientes.

Para pacientes em nutrição enteral, os cálculos-base padrão para pacientes críticos deverá ser utilizando, sendo 15 a 20kcal/kg de peso/dia associado à 1,2 a 2,0g de proteína/kg de peso/dia. Iniciar oferta energética com dosagem trófica, evoluindo para aporte full dentro da primeira semana de internamento. O aporte proteico também poderá ser escalonado, iniciando com 0,8g/kg/dia nos primeiros dois dias; evoluindo para 1,2g/kg/dia até o 5º dia; e sobrepondo esse valor após esse período.

4) QUAL O TIPO DE FORMULAÇÃO É INDICADO?

Para facilitar o atingimento das necessidades, fórmulas mais concentradas são as indicadas (hipercalóricas e hiperproteicas, conforme RDC nº21/2015). Ainda, a fórmula deverá ser polimérica, isoosmolar e, inicialmente, isenta de fibras.

As fibras poderão ser inseridas para o aproveitamento não-nutricional das mesmas pela microbiota intestinal, apenas se quaisquer alterações gastrointestinais (relacionadas à infecção ou não) estiverem resolvidas.

O óleo de peixe nas formulações pode ser benéfico para imunomodulação do organismo, através da ação de seus mediadores inflamatórios especializados. Não há necessidade de utilização de fórmulas hiperlipídicas.

Quaisquer modulações adicionais à formulação (módulos proteicos, fibras, probióticos) devem ser  administrados,  se  possível,  em  um  único  momento  no  dia,  para  procurar  agrupar  o momento do cuidado, reduzindo exposição dos profissionais de saúde.

5) HÁ ALGUMA INDICAÇÃO ESPECÍFICA DE MÉTODO DE INFUSÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL?

O método de infusão priorizado é o contínuo, para melhor tolerância dos pacientes, menor necessidade de manipulação do doente e redução de contato excessivo do profissional de saúde (devido às pausas e trocas de frascos no método intermitente).

A sociedade americana (ASPEN) reforça que poderá haver, dentro das faltas de materiais que vêm sendo noticiados, uma escassez no número de bombas de infusão disponíveis pelos fabricantes e, consequentemente, dentro das instituições. Assim, os esforços deverão ser tomados para que se determinem protocolos de desinfecção, mas, acima de  tudo, que as bombas de infusão sejam priorizadas para pacientes com intolerâncias gastrointestinais. Para os demais (sem alterações de TGI ou os menos graves), utilizar método gravitacional.

6) A POSIÇÃO PRONA CONTRAINDICA A UTILIZAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL?

Não há nenhuma contraindicação da manutenção do uso da nutrição enteral, mesmo durante a prona do paciente. Como de praxe, no momento da manipulação a infusão deverá ser interrompida e retomada com volume trófico (cerca de 20ml/h) durante o período do posicionamento. Ao retornar ao decúbito dorsal, retornar à velocidade de infusão prévia. Neste sentido, cabe aos profissionais de nutrição ajustar o cálculo de velocidade de infusão nestes pacientes, para que a infusão não impacte no valor nutricional pretendido do dia.

Vimos que as recomendações são semelhantes às que as sociedades já preconizam para pacientes críticos de forma geral. Porém, todas ressaltam o cuidado com a proteção do profissional de saúde envolvido nos cuidados aos doentes suspeitos/contaminados, com uso de EPIs de forma adequada e reduzindo o tempo/forma de exposição do profissional ao doente.

Dentro da nossa linha de terapia nutricional, aqui estão algumas sugestões de produtos que poderão beneficiar cuidado do seu paciente, diante das recomendações:

TERAPIA NUTRICIONAL ORAL:

Fresubin 2kcal Drink  (200ml): suplementação oral hipercalórica (2,0kcal/ml) e  hiperproteica (20% do VCT). Contempla 400kcal e 20g de proteína na unidade. Nas versões com e sem sabor, e versão com fibras.

Fresubin 3.2kcal Drink (125ml): suplementação oral hipercalórica (3,2kcal/ml) e hiperproteica (20% do VCT) de baixo volume. Contempla 400kcal e 20g de proteína na unidade.

TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL:

Fresubin HP Energy: fórmula enteral hipercalórica (1,5kcal/ml) e hiperproteica (75g de proteína no litro, sendo 20% do VCT), polimérica, isenta de fibras. Versões sistema fechado de 500ml e 1000ml.

Fresubin 2kcal HP: fórmula enteral hipercalórica (2,0kcal/ml) e hiperproteica (100g de proteína no litro, sendo 20% do VCT), polimérica, isenta de fibras. Versão sistema fechado de 500ml.

MODULAÇÃO PROTEICA:

Fresubin Protein Powder: módulo de 100% proteína do soro do leite, sem sabor. Pode ser utilizado via oral ou enteral. Colher medida de 5g.

Nosso agradecimento a você, por todas as batalhas lutadas até aqui e as que ainda vão se seguir. No que depender de nós, mesmo à distância, vamos cuidar de você, procurando transmitir o máximo de informações para auxiliar na sua assistência.

Conte com a Minas Sul!

Referências:

1.     Ministério da Saúde. Governo Federal. Entenda a diferença entre Coronavírus, Covid-19 e Novo Coronavírus. Publicado em 11/03/2020. Atualizado em 16/03/2020. Disponível em https://www.gov.br/pt-br/noticias/saude-e-vigilancia-sanitaria/2020/03/entenda-a-diferenca-entre–coronavirus-covid-19-e-novo-coronavirus Acesso em: 08/04/2020

2.    Castro, ML, Campos, LF, Barreto, PA, Ceniccola, GD, Gonçalves, RC, Matos, LBN, Zambelli, CMSF. Parecer BRASPEN/AMIB para o Enfrentamento do COVID-19 em Pacientes Hospitalizados. BRASPEN J 2020; 35 (Supl 1):3-5

3.     Barazzoni, R, Bischoff, SC, Krznaric, Z, Pirlich, M, Singer, P. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection. Editorial / Clinical Nutrition Article in press. 2020.

4.     Martindale, R, Patel, JJ, Taylor, B, Warren, M, McClave, SA. Nutrition Therapy in the Patient with COVID-19 Disease Requiring ICU Care. Society of Critical Care Medicine and the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition SCCM/ASPEN. March 30, 2020

Departamento Científico – Minas Sul | Abr/2020